CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE-ANGERS
Centre de Référence des Pathologies de la	Laboratoire de Biologie Réceptivité Hormonale		Moléculaire
(Pr Rodien-Pr Coutant)	(Pr Prunier)
4, rue Larrey, 49933 Angers cedex 09
Tel: 02.41.35.79.30	site: www.maladies-endocriniennes.fr	
FICHE DE RENSEIGNEMENTS CLINIQUES REGULATIONS INAPPROPRIEES DE TRH et TSH	
Identité du patient		Médecin référent (demandeur)	
Nom:…………………………….…..........
Prénom:……………………………….…..
Date de naissance:…..../……../…………..		Nom:…………..………...Prénom:……………..….…...
Localisation …..………………….……….…………....
Tel:…..…/…..…/…..…/..……/……..	
Date du diagnostic:………/………/………..

Phénotype clinique( à préciser) :
□  poids:…….....kg	taille:…..…..cm	PA:…....…/……....mmHg	Fc:	/min
□	asymptomatique (= découverte fortuite )
□   goitre: ……………………………………...........................................................................................
□   manifestations cardiaques:…………………………………….………………...................................
□	syndrome d'hyperactivité	□   QI: ……………………………………………………
□  surdité:………………………………………………………………………………………………...
□   infections ORL récidivantes:………………………………………………………………………….
□	Age osseux (Date de l’âge osseux)
□	Autres :

Explorations:
TSH:……..….trousse:………………….N: ….……..…… (date:	)
T4l:…….........trousse:………………….N: ….………….. (date:	)
T3l:…….........trousse:………………….N: ….………….. (date:	)
PRL: ………..trousse:…….…………....N: ……………... (date:	)
Ac-anti-TPO:	□   présent        □   absent	□ non réalisé Ac-anti-Rec TSH:	□   présent        □   absent	□ non réalisé Ac-anti-T4 ou anti-T3:       □   présent       □  absent		□ non réalisé Test à la TRH (sur TSH): □ élévation □ inchangée □ non réalisé
Test à la SMSretard (sur TSH):□  diminution  □  inchangée  (sur T4l) □ diminution  □ inchangée  □  non réalisé Test à la T3 (sur TSH) □ diminution □ inchangée (sur T4l) □ diminution □ inchangée □ non réalisé

Imagerie (à préciser):
Echographie thyroïdienne: □  non faite.	... □ Goitre	□  nodule	□ GMN
Taille: Lobe droit: H…..……, L……..…., E………  Lobe gauche: H…….…., L….……., E...............

Scintigraphie:  □ non réalisée	□   anomalie(s): ………..……………………………………………………...

ECG: □ non réalisée	□   anomalie(s): …………………….……………………………………………..….....

Echographie cardiaque: □ non réalisée	□   anomalie(s): ………………………………….……………….….
…………………………………………………………………………………………………….…………........

Traitements (à préciser): ………………………………………………………………………………….……..
……………………………………………………………………………………………………….....................
............................................................................................................................................ ...............……………..

Arbre généalogique (à préciser si dépistage familial) (patient prélevé = flèche; patients atteints = croix)